TRACHEOTOMIA: TIPOLOGIE, TECNICA, INDICAZIONI - MEDICINALE - 2025

La tracheotomia o tracheotomia è un processo chirurgico che consiste nel praticare un'incisione nella parte anteriore del collo, tra il secondo e il quarto anello tracheale, per aprire una via aerea diretta tra la trachea e l'ambiente. Viene praticata un'incisione orizzontale in un'area chiamata triangolo di sicurezza di Jackson, due dita sopra la tacca soprasternale.

Il foro o lo stoma risultante può fungere da via aerea diretta o un tubo chiamato tubo endotracheale o tracheostomo viene posizionato attraverso detto foro, che consente all'aria di entrare nel sistema respiratorio senza usare la bocca o il naso.

1 - Pieghe vocali. 2 - cartilagine tiroidea. 3 - Cartilagine cricoide. 4 - Anelli tracheali. 5 - Pugno di palloncino

Questa procedura può essere eseguita in una sala chirurgica o sul letto del paziente al momento del ricovero in pronto soccorso o in terapia intensiva. È una delle procedure mediche più utilizzate nei pazienti critici.

Esistono documenti e prove dell'uso della tracheotomia per oltre 3.500 anni da parte degli antichi egizi, babilonesi e greci per trattare le ostruzioni acute delle vie aeree e salvare così la vita di pazienti e animali.

Le indicazioni per una tracheotomia possono essere di emergenza o elettive. Nel primo caso è inclusa qualsiasi situazione acuta che generi insufficienza respiratoria superiore. Nel secondo caso, sono indicati per la ventilazione meccanica prolungata e il periodo preoperatorio di alcuni importanti interventi chirurgici, tra gli altri.

Tra le complicanze più frequenti ci sono emorragie, stenosi tracheali, enfisema sottocutaneo dovuto a fistole o perdita delle vie aeree, broncospasmo, gravi infezioni delle vie aeree e dei polmoni, tra gli altri. Queste complicazioni mettono a rischio la vita del paziente.

Tipi di tracheotomia

Le tracheostomie possono essere di vario tipo e la loro classificazione può essere fatta in base a diversi criteri. Le tecniche, la posizione dello stoma e le indicazioni sono i criteri più utilizzati. In questo senso, ciascuno di essi è definito di seguito.

La tracheotomia può quindi essere:

• Tracheotomia chirurgica chiamata anche aperta
• Tracheotomia percutanea

La tracheotomia chirurgica è la classica tracheotomia eseguita in anestesia generale in sala operatoria. La tracheotomia percutanea viene eseguita sul letto del paziente. Attualmente la tracheotomia percutanea tende a sostituire la classica tecnica chirurgica e presenta diverse modalità tecniche.

A loro volta, a seconda della posizione dello stoma o del foro tracheale, le tracheostomie chirurgiche e percutanee possono essere:

• Alto
• Calzini
• Basso

Secondo la loro indicazione, le tracheostomie possono essere suddivise in due tipi:

• Tracheotomia elettiva
• Tracheotomia di emergenza.

La tracheotomia elettiva è indicata, ad esempio, nei pazienti con problemi respiratori che devono essere sottoposti a importanti interventi chirurgici al collo, alla testa, al torace o cardiaci e che devono rimanere intubati dopo l'intervento per più di 48 ore.

La tracheostomia elettiva è indicata anche prima di sottoporre il paziente a radioterapia laringea, in pazienti con malattie degenerative del sistema nervoso che possono compromettere la funzione della pompa respiratoria, in alcuni casi di pazienti in coma, ecc.

La tracheotomia di emergenza viene utilizzata per risolvere problemi respiratori di emergenza che non possono essere risolti con l'intubazione endotracheale e che sono pericolosi per la vita. Ad esempio, pazienti con corpi estranei nelle vie aeree superiori, problemi di ostruzione meccanica dovuti a neoplasie, ecc.

La tracheotomia viene posizionata in modo permanente o temporaneo. I permanenti sono generalmente utilizzati nei pazienti che hanno subito laringotomia (asportazione della laringe), solitamente per il cancro della laringe. L'uso della tracheotomia, nella maggior parte dei casi, è temporaneo e una volta risolta la causa che ne indicava l'uso, il tubo endotracheale viene rimosso.

Tecnica

Per evitare lesioni agli organi adiacenti alla trachea, le tecniche chirurgiche sia aperte che percutanee vengono eseguite all'interno del triangolo di sicurezza di Jackson. Il Jackson Safety Triangle è un'area a forma di triangolo invertito con la base in alto e il vertice in basso.

I bordi anteriori dei muscoli sternocleidomastoideo destro e sinistro formano i lati del triangolo. La cartilagine cricoide delimita la base del triangolo e il bordo superiore della forcella sternale ne costituisce il vertice.

Fotografia della cannula tracheostomica (Fonte: Klaus D. Peter, Wiehl, Germania / CC BY 2.0 DE (https://creativecommons.org/licenses/by/2.0/de/deed.en) tramite Wikimedia Commons)

Poiché la tecnica percutanea è veloce, semplice, facile da apprendere e poco costosa, ora sta sostituendo la tecnica chirurgica classica. Esistono diverse modalità di tracheotomia percutanea che prendono il nome dal medico che le ha sviluppate.

La tecnica percutanea filo-guidata che utilizza la dilatazione progressiva è stata sviluppata da Ciaglia. Successivamente questa tecnica è stata modificata aggiungendo pinze affilate e guidate da filo che consentono la dilatazione in un unico passaggio ed è stata chiamata tecnica di Griggs.

Successivamente è stata sviluppata la tecnica Fantoni. Questa tecnica utilizza una dilatazione che viene eseguita dall'interno della trachea verso l'esterno.

Esistono molte altre tecniche che non sono altro che modifiche delle tecniche originali aggiungendo alcuni strumenti che aumentano la sicurezza della procedura, come l'uso concomitante di un broncoscopio, tra gli altri. Tuttavia, le tecniche più utilizzate sono quelle di Ciaglia e Griggs.

Sebbene la tracheotomia percutanea venga eseguita nel letto del paziente, richiede rigorose misure asettiche che includono l'uso di teli e materiali sterili. Di solito dovrebbero partecipare due persone, il medico che esegue la procedura e un assistente.

Indicazioni e cura

La tracheostomia è indicata in qualsiasi processo che colpisca direttamente o indirettamente il tratto respiratorio superiore e generi distress respiratorio che non può essere risolto per via laringea. È anche indicato in connessioni prolungate alla ventilazione meccanica, come le vie aeree dopo laringotomie e in alcune procedure preoperatorie per interventi chirurgici importanti.

La tracheotomia richiede cure igieniche ed è necessario mantenere la cannula o il tracheostomia completamente permeabile in modo tale che sia priva di secrezioni. Il paziente deve evitare l'esposizione ad aerosol o altre sostanze irritanti oa particelle sospese nell'aria come sabbia, terra, ecc.

L'obiettivo principale è mantenere il brevetto del percorso ed evitare l'infezione. Quando la tracheotomia è definitiva, il paziente deve essere addestrato alla cura della tracheotomia e deve recarsi in un centro di riabilitazione per riqualificare il linguaggio.

L'assistenza infermieristica in pazienti ospedalizzati con tracheotomia ha gli stessi obiettivi. In questi casi, la stomia dovrebbe essere disinfettata almeno una volta al giorno, idealmente ogni otto ore. Per questo viene utilizzata una soluzione antisettica.

Una volta guarita la stomia, il tubo endotracheale deve essere cambiato ogni quattro giorni, mantenendo rigorose misure asettiche. La cannula deve essere aspirata per mantenerla pervia. Il paziente deve respirare in un ambiente umido per mantenere fluide le secrezioni e facilitarne l'eliminazione.

Viene preparato il kit, che consiste in un kit di aspirazione, garza e materiali di consumo sterili, soluzione fisiologica e antisettica, guanti sterili, una maschera, un nastro per contenere la cannula e un sacchetto per lo smaltimento dei rifiuti.

Procedura di cura della tracheostomia

- Inizia con il lavaggio delle mani

- Si effettua una valutazione dello stroma, verificando la presenza di zone arrossate, edemi o segni che suggeriscano la presenza di un processo infettivo o emorragico.

- L'aspirazione della trachea e della faringe viene eseguita seguendo la procedura tecnica.

- La garza viene rimossa dall'estremità della cannula, lavata con una soluzione antisettica e viene posizionata una nuova garza. Questa garza non deve essere tagliata per evitare che le fibre cadenti entrino nella trachea e causino ascessi o infezioni locali.

- Il nastro di tenuta della cannula è cambiato. Per questo, devono essere posizionati guanti sterili, un cappuccio per la bocca e occhiali e deve essere disponibile l'aiuto di una persona con lo stesso abbigliamento. Questa persona deve tenere l'estremità della cannula durante la sostituzione del nastro, evitando l'uscita o l'espulsione del tracheostomo a causa della tosse o dei movimenti del paziente.

- Terminata questa procedura, il paziente viene messo a letto e vengono prese le relative note.

complicazioni

Le complicanze della tracheotomia sono pericolose per la vita. Questi possono essere acuti mentre il paziente ha il tubo endotracheale o in fase di posizionamento, oppure possono comparire successivamente dopo che il tracheostomo è stato rimosso.

Le complicanze più frequenti sono emorragie, enfisema sottocutaneo dovuto a fistole o perdita delle vie aeree, broncospasmo, gravi infezioni delle vie aeree e dei polmoni. Durante la procedura, i tessuti adiacenti come la tiroide, i vasi o i nervi possono subire lesioni.

Quando il tracheostomo viene rimosso e la trachea guarisce, può verificarsi stenosi a causa di cicatrici retrattili che tendono a chiudere il canale tracheale. Ciò si traduce nella necessità di riattivare una via aerea libera e sottoporre il paziente a chirurgia ricostruttiva.

La stenosi tracheale è una complicanza molto grave e il risultato dell'intervento ha un alto tasso di morbilità e mortalità. Tuttavia, le tecniche percutanee sono state associate a una minore frequenza di complicanze rispetto alle tecniche chirurgiche classiche.

Riferimenti

1. Aranha, SC, Mataloun, SE, Moock, M. e Ribeiro, R. (2007). Uno studio comparativo tra tracheotomia precoce e tardiva in pazienti in corso di ventilazione meccanica. Giornale brasiliano di terapia intensiva, 19 (4), 444-449.
2. Bösel, J. (2014). Tracheostomia nei pazienti con ictus. Opzioni di trattamento attuali in neurologia, 16 (1), 274.
3. Che-Morales, JL, Díaz-Landero, P. e Cortés-Tellés, A. (2014). Gestione completa del paziente con tracheotomia. Pneumologia e chirurgia toracica, 73 (4), 254-262.
4. Durbin, CG (2005). Tecniche per eseguire la tracheotomia. Assistenza respiratoria, 50 (4), 488-496.
5. Hernández, C., Bergeret, JP e Hernández, M. (2018). Tracheostomia: principi e tecnica chirurgica. Quaderni di chirurgia, 21 (1), 92-98.
6. Kejner, AE, Castellanos, PF, Rosenthal, EL e Hawn, MT (2012). Mortalità per tutte le cause dopo tracheotomia in un ospedale di cure terziarie per un periodo di 10 mesi. Otorinolaringoiatria - Chirurgia della testa e del collo, 146 (6), 918-922.
7. Panieri, E., e Fagan, J. (2018). Atlante ad accesso libero delle tecniche chirurgiche in otorinolaringoiatria e chirurgia della testa e del collo. University of Cape Town: Cape Town, Sud Africa.
8. Raimondi, N., Vial, MR, Calleja, J., Quintero, A., Alban, AC, Celis, E., … e Vidal, E. (2017). Linee guida basate sull'evidenza per l'uso della tracheotomia in pazienti critici. Medicina intensiva, 41 (2), 94-115.
9. Scurry Jr, WC e McGinn, JD (2007). Tracheotomia operativa. Tecniche operative in Otorinolaringoiatria-Chirurgia della testa e del collo, 18 (2), 85-89.
10. Trouillet, JL, Collange, O., Belafia, F., Blot, F., Capellier, G., Cesareo, E.,… & Jegoux, F. (2018). Tracheotomia nell'unità di terapia intensiva: linee guida di un gruppo di esperti francesi: The French Intensive Care Society e French Society of Anesthesia and Intensive Care Medicine. Anesthesia Critical Care & Pain Medicine, 37 (3), 281-294.