TRIADE DI WHIPPLE: STORIA, IN COSA CONSISTE, UTILITÀ - MEDICINALE - 2024

La triade Whipple è l'associazione di tre caratteristiche cliniche considerate fondamentali per determinare se è in presenza di un paziente con ipoglicemia. È stato proposto dal Dr. Allen Whipple nel 1930 ed è ancora in vigore oggi.

L'ipoglicemia è un disturbo che coinvolge molteplici fattori e che si manifesta con una significativa diminuzione della glicemia plasmatica, essendo in grado di generare segni e sintomi che ne avvertono la comparsa.

Rappresentazione schematica della triade di Whipple. Fonte: creato dall'autore MSc. Marielsa Gil.

È difficile stabilire da quale valore sia considerata ipoglicemia, poiché questa può variare da un individuo all'altro per molteplici ragioni. Tuttavia, è ammesso un valore soglia di ≤55 mg / dl nei pazienti non diabetici e <70 mg / dl per i diabetici.

Va notato che l'ipoglicemia può avere molte cause. È molto comune nei pazienti diabetici con una mancanza di controllo nel trattamento o nei pazienti non diabetici, con o senza una malattia sottostante (ipoglicemia endogena).

Viste le gravi conseguenze che questo può provocare nel paziente, è necessario che venga diagnosticato il più rapidamente possibile per poterlo curare in tempo. Per determinare se un paziente è ipoglicemico, l'intera triade deve essere soddisfatta.

Storia

La triade di Whipple è stata chiamata in onore del chirurgo Allen Whipple, specialista in interventi chirurgici al pancreas.

Nel 1930 si scoprì che la principale causa di ipoglicemia non associata al diabete (ipoglicemia endogena) era dovuta alla presenza di un tumore insulinico nel pancreas (insulinoma) e che l'asportazione del tumore curava il paziente.

Ha sollevato i criteri che dovrebbero essere presi in considerazione prima di procedere ad un intervento chirurgico al pancreas alla ricerca di un insulinoma, essendo questa la causa più frequente di ipoglicemia endogena.

Sebbene sia stato successivamente stabilito che c'erano pazienti con ipoglicemia che erano guariti senza la necessità di un intervento chirurgico al pancreas, perché l'ipoglicemia aveva una causa diversa dalla presenza di insulinoma.

Oggi la triade è utile per sospettare l'ipoglicemia, indipendentemente dalla causa che la produce.

Cos'è la triade Whipple?

La triade di Whipple consiste nell'adempimento di 3 condizioni cliniche ben definite, queste sono:

1) Il paziente presenta sintomi caratteristici dell'ipoglicemia, autonomici o neuroglicopenici.

2) Lo stato ipoglicemico del paziente (glicemia bassa) viene confermato attraverso un'analisi della glicemia, con prelievo venoso.

3) La scomparsa dei sintomi si osserva quando i valori di glucosio nel sangue tornano al range normale.

La cosa più difficile è stabilire quale valore glicemico sia considerato ipoglicemia, poiché ci sono pazienti che possono avere valori bassi di glucosio nel sangue, essendo una condizione normale in essi. Esempi: bambini e giovani donne. In questi casi non ci sono sintomi.

Anche altri fattori influenzano, come il digiuno prolungato, l'età, la gravidanza, il diabete o altre condizioni o patologie, tra gli altri.

In questo senso, si pensa che per un paziente non diabetico valori glicemici inferiori a 55 mg / dl siano sospetti e debbano essere studiati. Mentre valori superiori a 70 mg / dl escludono la diagnosi di ipoglicemia endogena, indipendentemente dal fatto che vi siano o meno sintomi associati.

Nei pazienti non diabetici a digiuno prolungato si può considerare da 45 mg / dl in giù, e nel caso di pazienti diabetici si considera una glicemia bassa con valori inferiori a 70 mg / dl.

Utilità della triade di Whipple

Determinare se un paziente sta attraversando l'ipoglicemia è estremamente importante, poiché il glucosio è essenziale per il corretto funzionamento del cervello, dei muscoli e del sistema cardiaco, tra gli altri. Pertanto, una diminuzione del glucosio può avere gravi conseguenze se non viene trattata in tempo.

In questo senso, l'American Society for Endocrinology continua a raccomandare l'uso della triade di Whipple come base per la diagnosi e il trattamento dell'ipoglicemia.

Sintomi di ipoglicemia

La triade di Whipple indica che devono esserci sintomi legati all'ipoglicemia, quindi è importante sapere che esistono due tipi di sintomi: autonomo e neuroglicopenico.

Quelli autonomi sono i primi ad apparire. Generalmente, il corpo emette i suoi primi avvisi quando la glicemia è inferiore a 50 mg / dl. In questa circostanza, viene attivata la produzione di catecolamine e acetilcolina, provocando sintomi quali: ansia, tremori, tachicardia, nervosismo, pallore, secchezza delle fauci, tra gli altri.

Se la glicemia continua a diminuire, si verificheranno sintomi neuroglicopenici. Questi indicano che le riserve di glucosio dei neuroni erano esaurite. In questo caso la glicemia è inferiore a 45 mg / dl.

I sintomi che si osservano sono: mal di testa, irritabilità, confusione, difficoltà a parlare, confusione, parestesie, atassia, sonnolenza, debolezza, convulsioni, coma e anche se non trattata può provocare la morte.

Determinazione della glicemia

Per rispettare la triade di Whipple è importante determinare il valore del sangue del paziente.

È importante sottolineare che è preferibile la determinazione della glicemia con prelievo venoso. Il sangue arterioso non è raccomandato, poiché è stato determinato che il glucosio nel sangue arterioso ha valori più alti del sangue venoso, che possono mascherare o confondere il quadro.

Trattamento dell'ipoglicemia

Ciò che conferma la diagnosi di ipoglicemia, secondo la triade di Whipple, è la scomparsa dei sintomi con il ripristino della normale concentrazione glicemica.

Il trattamento dipenderà dalla gravità della condizione. Se l'ipoglicemia è lieve o moderata, la via di somministrazione orale sarà la più conveniente.

Al paziente viene somministrato cibo liquido o solido, che ha un valore approssimativo di 15-20 grammi di glucosio a rapido assorbimento, come: biscotti o succhi, tra gli altri. La procedura può essere ripetuta ogni 20 minuti, fino alla risoluzione dei sintomi.

Se quanto sopra non migliora, la condizione può richiedere il posizionamento di 1 mg di glucagone per via intramuscolare. Il livello di glucosio dovrebbe essere ripristinato in 5-10 minuti.

In pazienti incoscienti o che non collaborano, il glucagone può essere applicato direttamente e, dopo aver notato un miglioramento, somministrare inizialmente 20 grammi di glucosio e poi 40 grammi di un carboidrato complesso. Se non ci sono miglioramenti, possono essere somministrati 100 mg di idrocortisone EV e 1 mg di adrenalina SC.

La via parenterale con soluzione di glucosio sarà la via di scelta nei casi più gravi (pazienti che necessitano di ricovero e che non rispondono alla precedente terapia).

La dose raccomandata è una soluzione di glucosio al 50% (25 g di glucosio per 50 ml) e dopo aver osservato il miglioramento, continuare con una soluzione di glucosio al 10%.

I valori della glicemia capillare devono essere monitorati ogni 30 minuti - 1 ora e poi intervallati ogni 1 - 4 ore. Infine, è importante non solo stabilire un trattamento appropriato, ma anche determinare la causa.

Cause di ipoglicemia

Non tutti i casi di ipoglicemia sono uguali, quelli causati da farmaci ipoglicemizzanti (sulfoniluree e meglitinidi) tendono a ripresentarsi.

Per questo motivo, il paziente non deve essere dimesso immediatamente dopo che i sintomi si sono ristabiliti, mentre quelli causati dalla somministrazione di insulina non soddisfano questo schema.

D'altra parte, alcune condizioni possono essere un fattore predisponente a soffrire di ipoglicemia, ad esempio in gravidanza è comune avere bassi livelli di zucchero nel sangue, ma queste possono essere facilmente risolte con una dieta equilibrata ed evitando il digiuno prolungato.

Allo stesso modo, nel neonato si riscontrano bassi valori di glucosio nel sangue, soprattutto alla nascita (25-30 mg / dl). Questo valore aumenta dopo 3-4 ore. Trascorso questo tempo, è necessario monitorare che rimanga sopra i 45 mg / dl.

Ipoglicemia nei pazienti diabetici

L'ipoglicemia è uno dei problemi più comuni nella gestione dei pazienti con diabete, sia di tipo 1 (insulino-dipendente) che di tipo 2 (non insulino-dipendente).

Ipoglicemia endogena

È importante classificare i possibili pazienti con ipoglicemia endogena in due grandi gruppi.

Il primo gruppo è rappresentato da quei pazienti con una patologia sottostante, diversa dal diabete mellito. Questa condizione è chiamata ipoglicemia nel paziente malato.

Nel frattempo, l'altro gruppo include pazienti con bassi valori di glucosio nel sangue, senza patologia apparente, cioè l'ipoglicemia può essere l'unico disturbo.

In questi pazienti si deve sospettare la presenza di un insulinoma (tumore pancreatico che produce insulina).

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