SEGNO WESTERMARK: CAUSE, SEGNI, FALSI POSITIVI - MEDICINALE - 2025

Il segno di Westermark è un reperto radiografico del torace quasi patognomonico per l'embolia polmonare senza infarto polmonare. Quando compare, lo fa precocemente nella fase chiamata tromboembolia polmonare acuta, consentendo così di iniziare il trattamento prima che il polmone subisca l'infarto, il che migliora la prognosi del quadro clinico.

Fu descritto per la prima volta nel 1938 dal Dr. Nils Westermark dell'ospedale St. Göran di Stoccolma, in Svezia. Il segno è ancora valido fino ad oggi poiché la sua specificità è molto alta; tuttavia, la sua assenza non esclude la presenza di tromboembolia.

Sebbene sia un reperto radiologico molto utile perché poco frequente, nell'ambito dello sviluppo di nuove tecnologie diagnostiche la tendenza attuale è quella di affidarsi maggiormente alla Tomografia Computerizzata del Torace (TC), poiché fornisce maggiori informazioni non solo sul stato del polmone ma sul resto delle strutture toraciche.

Risultati radiologici

Il segno di Westermark è caratterizzato da un'area radiotrasparente (di densità inferiore al tessuto circostante), di forma triangolare con l'apice rivolto verso l'ilo del polmone.

L'estensione dell'area con il segno è variabile e può essere molto piccola quando il tromboembolismo interessa un solo segmento polmonare, o molto grande quando interessa un intero lobo. È anche possibile che occupi l'intero polmone nei casi di coinvolgimento dell'arteria polmonare principale.

Un'altra caratteristica del segno di Westermark è la diminuzione della rete vascolare del parenchima polmonare, cioè la rete di piccoli capillari polmonari è meno visibile nell'area radiotrasparente.

Le cause

La presenza del segno Westermark è dovuta all'ipoperfusione del tessuto polmonare nell'area del tromboembolismo.

Poiché la normale quantità di sangue non raggiunge il parenchima polmonare (a causa dell'infarto), la densità radiografica del tessuto diminuisce e, quindi, appare più nera sulla radiografia (radiotrasparente) nell'area fornita dal vaso interessato.

In questo senso, poiché le arterie polmonari tendono a dividersi in rami pari (un'arteria ha due rami, ciascuno dei quali dà due rami in più, e così via) è facile comprendere la forma triangolare dell'area radiotrasparente.

Il vertice corrisponde al punto in cui l'arteria compromessa era ostruita (principale, lobare o segmentale) e la base corrisponde agli ultimi rami di essa.

Segni associati

Quando l'embolia polmonare si verifica nell'arteria polmonare principale, il segno di Westermark è solitamente accompagnato dal segno di Fleischner.

Il segno di Fleischner consiste nell'allargamento dell'arteria polmonare prossimale associato all'amputazione della stessa nel punto in cui il trombo genera l'ostruzione.

La combinazione di entrambi i segni è praticamente inequivocabile, quindi il medico è autorizzato a iniziare immediatamente il trattamento per il tromboembolismo polmonare.

Sensibilità e specificità

Il segno Westermark compare solo nel 2-6% dei casi di embolia polmonare senza infarto; cioè, non appare frequentemente, ma quando lo fa, è quasi certamente dovuto alla presenza di tromboembolia polmonare.

Nello studio PIOPED - volto a determinare il valore diagnostico dei diversi reperti radiologici confrontandoli con il gold standard diagnostico (scintigrafia polmonare) - è stato determinato che il segno di Westermark è molto insensibile, poiché compare in meno del 10% dei i casi.

Tuttavia, quando compare il segno Westermark, la certezza diagnostica è vicina al 90%, il che lo rende un segno molto specifico che autorizza l'inizio del trattamento quando viene rilevato.

Nonostante quanto sopra, lo studio PIOPED conclude che nessuno dei risultati sulla radiografia del torace (incluso il segno di Westermark) è sufficiente per la diagnosi accurata di tromboembolia polmonare (EP).

In questo senso, l'identificazione di uno qualsiasi dei segni consente di sospettare la diagnosi, sebbene la sua assenza non la escluda.

Pertanto, si consiglia di eseguire una scintigrafia polmonare (studio di scelta), o una TC del torace o un'angiografia polmonare (a seconda della disponibilità di risorse e delle condizioni cliniche del paziente), come studio diagnostico di scelta in tutti i casi in cui si sospetta. TEP.

Falsi positivi

Sebbene sia vero che si tratta di un dato molto specifico, c'è sempre la possibilità di risultati falsi positivi; cioè le condizioni in cui il segno Westermark appare (o sembra apparire) senza la presenza di tromboembolia polmonare.

Ciò è dovuto a determinate condizioni tecniche, anatomiche o fisiologiche che possono generare immagini simili al segno Westermark; Queste condizioni includono quanto segue:

Condizioni tecniche

- Raggi X molto penetrati.

- Cattivo allineamento durante l'esposizione ai raggi X (torace ruotato).

- Apparecchiature radiologiche a bassa risoluzione.

- Radiografia eseguita con apparecchiature portatili (di solito le condizioni tecniche per queste radiografie non sono ideali).

Fattori costituzionali

In alcuni casi le caratteristiche anatomiche e costituzionali del paziente possono generare un riscontro falso positivo; questo può essere visto frequentemente in:

- Pazienti con seno prominente che genera un aumento relativo della densità polmonare nell'area del seno, che crea l'illusione di un'area radiotrasparente alla periferia.

- Asimmetria dei tessuti molli del torace (come nei casi di pazienti sottoposti a mastectomia radicale unilaterale o agenesia del muscolo pettorale maggiore), generando un effetto ottico che può essere confuso con il segno Westermark.

Condizioni patologiche

Alcune condizioni mediche possono presentare reperti molto simili al segno Westermark, creando così un grado di confusione che potrebbe complicare la diagnosi. Tali condizioni includono:

- Intrappolamento d'aria mirato (ostruzione di un bronco secondario a causa di infezione o tumore).

- Iperinflazione compensatoria (dovuta a malattia polmonare controlaterale o intervento chirurgico).

- Enfisema con presenza di tori. A seconda della forma e della posizione di un toro, potrebbe essere confuso con l'immagine del segno di Westermark.

- Condizioni cardiache congenite associate a ipoperfusione polmonare, come nel caso della tetralogia di Fallot, atresia della tricuspide e malformazione di Ebstein.

In tutti questi casi, la correlazione con i risultati clinici è essenziale per evitare diagnosi errate.

In questo senso, in qualsiasi paziente senza fattori di rischio per tromboembolia polmonare, i cui sintomi non corrispondono a questa entità, la possibilità di un falso positivo dovrebbe essere considerata se ci sono risultati sulla radiografia del torace che ricordano il segno di Westermark.

In ogni caso, la tomografia computerizzata del torace sarà molto utile per stabilire sia la diagnosi iniziale che quella differenziale, sebbene il riscontro clinico durante l'esame obiettivo dovrebbe sempre essere la pietra angolare del processo diagnostico.

Riferimenti

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