I criteri di Gibbs sono una serie di linee guida cliniche che sono state classicamente utilizzate per fare la diagnosi di corioamnionite. La corioamnionite è un processo infiammatorio infettivo acuto delle membrane placentari accompagnato da un'infezione del contenuto amniotico, cioè del liquido amniotico, del cordone ombelicale e / o del feto.
La corioamnionite è anche chiamata infezione intra-amniotica o amnionite e può essere accompagnata da rottura prematura delle membrane o del sacco amniotico e parto prematuro. Colpisce tra il 2 e l'11% delle donne in gravidanza e in questi casi il 5% dei feti.
Ingrandimento di una micrografia di un caso di corioamnionite. Lo strato superiore corrisponde all'amnion e lo strato inferiore al corion. Si osserva un pattern di infiammazione dovuto a infezione microbica (Fonte: Nephron / CC BY-SA (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0) tramite Wikimedia Commons)
La corioamnionite dovrebbe sempre essere sospettata quando la donna incinta ha la febbre senza altre apparenti fonti di infezione.
La corioamnionite è un'importante causa di morbilità e mortalità materno-fetale. Per la madre, è correlato a un aumento del rischio di sofferenza respiratoria, sepsi, emorragia postpartum, isterectomia e mortalità degli adulti. Per il feto, aumenta il rischio di basso punteggio APGAR, sepsi, emorragia, parto prematuro, disturbi dello sviluppo neurologico e morte fetale.
Sebbene i criteri di Gibbs consentano di fare una diagnosi clinica di questa patologia, altri test, principalmente l'amniocentesi (prelievo di liquido amniotico), consentono di confermare la diagnosi, identificare il germe e stabilire una terapia adeguata.
Criteri clinici di Gibbs
Nel 1982, Gibbs et al.Hanno riportato una serie di criteri clinici che consentono la diagnosi di corioamnionite. Questi criteri rimangono in vigore, sebbene siano stati modificati e integrati.
Criteri clinici Gibbs:
- Aspetto di febbre materna maggiore o uguale a 37,8 ° C. (Attualmente ≥ 38 ° C)
I criteri di cui sopra e due o più dei seguenti:
- Tachicardia fetale superiore a 160 battiti / minuto.
- Leucocitosi materna maggiore di 15.000 leucociti / mm3.
- Irritabilità uterina che si manifesta con dolore alla palpazione o con movimenti fetali e / o con contrazioni uterine.
- Leucorrea vaginale o perdite vaginali maleodoranti.
Alcuni di questi criteri sono molto aspecifici e consentono il sospetto di corioamnionite, ma devono essere confermati mediante amniocentesi.
Nell'amniocentesi viene effettuato uno studio biochimico del liquido amniotico per misurare il glucosio e la presenza di leucociti e uno studio microbiologico con colorazione di Gram, oltre a coltura e antibiogramma, per microrganismi aerobi e anaerobici.
Nei casi in cui l'amniocentesi non può essere tecnicamente eseguita, come quando le sacche si sono rotte ed è presente l'anidramnios, i criteri di Gibbs sono quelli che possono guidare la diagnosi.
Altri criteri diagnostici
In alcuni casi, anche se i criteri di Gibbs non sono soddisfatti, si può sospettare la corioamnionite quando la madre ha una febbre persistente senza altri focolai apparenti, segni di irritabilità uterina e aumento della proteina C-reattiva (PCR). In questi casi alcuni test paraclinici possono aiutare a confermare la diagnosi.
L'emocromo e la proteina C-reattiva mostrano leucocitosi e aumento della PCR.
L'amniocentesi può mostrare livelli di glucosio molto bassi (meno del 5%), anche i germi possono essere visti con la colorazione di Gram. Una volta eseguita l'amniocentesi, verranno indicati la coltura e l'antibiogramma del campione. Questo può confermare la diagnosi di corioamnionite.
I test di cardiotocografia fetale senza stress (NST) possono mostrare, in questi casi, frequenze cardiache fetali molto elevate (più di 160 x minuto) e un'attività dinamica uterina irritante che non risponde ai tocolitici.
Un altro test che permette di valutare lo stato fetale è il cosiddetto “profilo biofisico fetale”, ovvero un test eco-ecografico in tempo reale che permette di valutare i movimenti spontanei del feto, i movimenti respiratori, il tono muscolare e il liquido amniotico. Il profilo biofisico in questi casi è alterato.
Se la temperatura materna, senza altra fonte apparente di infezione, è maggiore o uguale a 38 ° C, è indicata un'emocoltura.
Trattamento
Una volta confermata la diagnosi clinica di corioamnionite, la gravidanza deve essere interrotta indipendentemente dall'età di gestazione e devono essere somministrati antibiotici. L'amnionite non è un'indicazione per il taglio cesareo. Il taglio cesareo verrà eseguito solo sotto indicazioni ostetriche.
Il parto vaginale è un percorso molto più sicuro, poiché rappresenta un rischio inferiore per la madre. Durante il parto vaginale, devono essere mantenuti il monitoraggio fetale continuo e il trattamento antibiotico della madre. Il periodo fino alla consegna non deve superare le 12 ore.
Gli antibiotici di scelta inizialmente sono:
- Gentamicina : 1,5 mg / kg EV come dose iniziale per continuare con 1 mg / kg EV ogni 8 h (se non c'è coinvolgimento renale).
- Clindamicina : 900 mg EV ogni 8 ore.
- Penicillina : 3.000.000 di unità EV ogni 4 h.
- Vancomicina : 15 mg / kg e piperacillina / tazobactam 4,5 g EV ogni 6 h.
Il trattamento viene mantenuto fino a dopo il parto. Se la febbre persiste dopo il parto, il trattamento viene mantenuto e le modifiche verranno apportate in base ai risultati delle colture e degli antibiogrammi già indicati.
Dopo il parto verrà prelevato un campione di placenta per la coltura e sarà indicato uno studio anatomopatologico della stessa.
Taglio cesareo precoce (Fonte: vedere la pagina per l'autore / CC BY (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0) tramite Wikimedia Commons)
Standard di asepsi
Se esiste un'indicazione formale per interrompere la gravidanza con taglio cesareo, durante l'intervento chirurgico devono essere seguite alcune speciali regole asettiche per evitare la contaminazione dei tessuti extrauterini. Tra questi standard, si possono nominare i seguenti:
- Gli elettrodi devono essere utilizzati per evitare che il liquido amniotico contaminato fuoriesca dall'utero.
- L'uso dell'elettrobisturi dovrebbe essere limitato.
- Tutte le aree o i tessuti che potrebbero essere stati contaminati e infetti devono essere lavati accuratamente.
- Il chirurgo deve cambiare i guanti per procedere alla chiusura della parete addominale.
- Non ci sono vantaggi in termini di diversi approcci al taglio cesareo, poiché l'incidenza delle infezioni in questi casi è la stessa.
- Nel periodo postoperatorio e per un periodo di almeno 7 giorni, la terapia antibiotica deve essere mantenuta.
Dato che il maggior fattore di rischio per l'amnionite fungina sono le gravidanze con IUD o cerchiaggio, in queste pazienti deve essere aggiunto al trattamento antibiotico fluconazolo 400 mg / die EV.
A seconda delle settimane di gestazione (da 30 a 33 settimane), verrà effettuato un trattamento per promuovere la maturazione polmonare del feto. In questi casi, se possibile, è necessario attendere 48 ore prima di interrompere la gravidanza per poter somministrare due dosi di betametasone.
Riferimenti
- Cunningham, F., Leveno, K., Bloom, S., Spong, CY e Dashe, J. (2014). Williams ostetricia, 24e. McGraw-Hill.
- Espitia-De la Hoz Franklin J. (2008) Diagnosi e trattamento della corioamnionite clinica. Giornale colombiano di ostetricia e ginecologia Volume 59 n. 3
- Kasper, DL, Hauser, SL, Longo, DL, Jameson, JL e Loscalzo, J. (2001). Principi di medicina interna di Harrison.
- McCance, KL e Huether, SE (2018). Fisiopatologia-Ebook: la base biologica per la malattia negli adulti e nei bambini. Elsevier Health Sciences.
- Avena, JJ e Abraham, S. (2015). Llewellyn-Jones Fundamentals of Obstetrics and Gynecology E-Book. Elsevier Health Sciences.
- Phelan, JP (2018). Ostetricia critica. John Wiley & Sons.