- Caratteristiche principali
- Errore umano
- La complessità non è sinonimo di efficacia
- Esempi di eventi near miss
- Caso 1
- Caso 2
- Caso 3
- Temi di interesse
- Riferimenti
Un evento near miss , chiamato anche near miss o near miss, è qualsiasi azione che potrebbe aver originato un evento avverso ma che, fortunatamente oa causa di un intervento tempestivo, non si è verificata. In alcune letterature si presume anche come un quasi fallimento l'errore medico che, sebbene esistesse, non era stato identificato, quindi non se ne trova traccia.
L'individuazione e l'analisi dei near-miss consente di individuare dove si trovano le possibili debolezze del sistema assistenziale e dei suoi punti di forza, dato che alcuni elementi di tale sistema sono riusciti a determinare e fermare l'evento avverso.
A sua volta, un evento avverso è quel danno subito dal paziente durante il processo di assistenza medica, che causa il prolungamento del ricovero e / o una certa disabilità al momento della dimissione.
I termini eventi avversi e quasi fallimenti sono generalmente utilizzati nei sistemi di controllo della qualità dell'assistenza sanitaria per affrontare i problemi di sicurezza dei pazienti e la gestione dei rischi ospedalieri.
Caratteristiche principali
In ambito sanitario, la registrazione dei quasi incidenti è di grande importanza, vista la ricerca della qualità dell'assistenza e della sicurezza dei pazienti. Le caratteristiche più rilevanti dell'evento near miss sono le seguenti:
- L'evento di quasi incidente può causare danni al paziente.
- Essendo rilevato prima che si verifichi un evento avverso, consente al sistema sanitario di determinarne la forza.
- Alcuni studi suggeriscono che gli eventi di near miss possono essere di due tipi: quelli che vengono rilevati prima di raggiungere il paziente e quelli che raggiungono il paziente ma non provocano danni.
- La ricorrenza dell'evento implica una significativa probabilità di gravi esiti negativi, il che suggerisce che ci sono fallimenti operativi nel controllo sanitario amministrativo.
- Questo tipo di evento è statisticamente più frequente degli eventi avversi, sebbene il più delle volte non siano registrati come tali.
- I fattori o gli elementi che influenzano questo tipo di evento sono: possibilità di errore umano, complessità del trattamento o procedura e carenze del sistema sanitario.
Errore umano
Per quanto riguarda l'errore umano in ambito sanitario, è considerato un aspetto di grande interesse perché sebbene gli operatori sanitari siano tra i più qualificati e dedicati, lavorano in sistemi con imperfezioni.
Ne consegue che il controllo dei rischi del paziente e la registrazione dei guasti nel sistema è considerato di vitale importanza.
La complessità non è sinonimo di efficacia
Il sistema dovrebbe essere progettato in modo tale che sia facile fare la cosa giusta e difficile commettere errori. Tuttavia, ciò non significa che debba essere necessariamente complesso, perché più un sistema è complesso, da un punto di vista sistemico, più è incline al verificarsi di errori.
Un sistema sanitario in cui il numero di passaggi da eseguire è ridotto e che ha un controllo di variabili e azioni chiare, eviterà le carenze che potrebbero essere latenti in esso.
La registrazione di ogni evento quasi mancato in qualsiasi sistema dovrebbe essere obbligatoria, sebbene spesso venga trascurata. Questa situazione significa che le carenze del sistema in esame non possono essere rilevate e questa situazione diventa il prossimo possibile evento avverso.
Esempi di eventi near miss
Come spiegato sopra, alcuni studi sull'argomento classificano gli eventi near miss in due tipologie: quelli rilevati prima di raggiungere il paziente e quelli che raggiungono il paziente ma non provocano danni.
In base a ciò, quello rilevato prima di raggiungere il paziente può verificarsi per punti di forza del sistema stesso e dei controlli pianificati dall'organizzazione, oppure per interventi non programmati (casuali).
Caso 1
Un paziente è considerato ricoverato in ospedale e ricoverato in una stanza condivisa.
L'infermiera di turno si propone di somministrare i farmaci prescritti dal medico curante, ma inavvertitamente consegna le pillole all'altro paziente presente nella stanza.
L'altro paziente riconosce che questi non sono i suoi farmaci, non li assume e avvisa l'infermiera in modo che i farmaci possano essere somministrati al paziente corretto.
Questa situazione implica un alto potenziale di danno, poiché un paziente con disturbi cognitivi o meno cosciente potrebbe aver preso i farmaci sbagliati.
Caso 2
Il responsabile della farmacia ospedaliera, nel dispensare i farmaci del paziente, osserva nel sistema che il paziente sta attualmente assumendo un altro farmaco che comporta una controindicazione nota.
Decidi di andare dal medico curante, informarlo che uno dei medici di guardia ha prescritto farmaci controindicati e richiedere l'approvazione della rimozione della richiesta.
Il medico concorda con i criteri e procede all'annullamento della prescrizione medica, in quanto non si verifica un evento avverso dato il controllo effettuato con le precedenti registrazioni nel sistema farmacologico del paziente.
Caso 3
Un paziente incosciente arriva al pronto soccorso, senza parenti o compagni. Nella cura, si decide di applicare un farmaco a cui, curiosamente, è allergica.
Uno dei medici residenti si accorge e applica immediatamente il farmaco antiallergico. Questo cede, senza causare danni al paziente o influenzare il suo prossimo recupero.
Molti di questi eventi non vengono registrati, minimizzandoli. La corretta segnalazione e controllo degli eventi di quasi fallimento evita la possibilità che si verifichi un evento avverso nella cura del paziente.
Temi di interesse
Evento sentinella.
Riferimenti
- Agency for Healthcare Research and Quality (2017) ._ Eventi avversi, quasi incidenti ed errori. Tratto da psnet.ahrq.gov
- González-de Jesús C, Santos-Guzmán J, Martínez-Ozuna G. Sviluppo della capacità di identificare e segnalare eventi avversi negli studenti universitari. Istruzione medica Tratto da: ems.sld.cu
- Sheikhtaheri, A. (2014). Quasi incidenti e loro importanza per migliorare la sicurezza del paziente. Giornale iraniano di sanità pubblica. Tratto da ncbi.nlm.nih.gov
- Il Consiglio nazionale per la sicurezza. Segnalazione di quasi incidenti. Tratto da safetyandhealthmagazine.com
- Società di medicina ospedaliera (2006). Near Misses. Tratto da the-hospitalist.org