EVENTO SENTINEL: CARATTERISTICHE ED ESEMPI - MEDICINALE - 2025

Un evento sentinella è una situazione imprevista, non correlata alla storia naturale della malattia, che mette a rischio l'integrità fisica, la salute e persino la vita del paziente. Gli eventi sentinella sono generalmente correlati alle prestazioni del personale sanitario.

Questi eventi sono associati nella maggior parte dei casi a errori umani o delle apparecchiature durante il processo di assistenza sanitaria. L'importanza della corretta identificazione degli eventi sentinella è che la maggior parte di essi sono evitabili implementando protocolli di azione corretti. L'obiettivo è che il tuo tasso si avvicini allo zero.

Lista di controllo per prevenire eventi sentinella durante l'intervento chirurgico

Gli eventi Sentinel hanno implicazioni etiche e legali per il personale e per l'istituzione. Sebbene l'esecuzione di tutti gli atti medici abbia responsabilità individuale, le istituzioni devono garantire la sicurezza dei pazienti. Per questo, implementano protocolli di azione in ogni caso, nonché adeguate misure di supervisione.

Caratteristiche principali

Perché un evento avverso possa essere considerato un evento sentinella, deve soddisfare due caratteristiche fondamentali:

- Produrre danni o mettere a rischio la salute o la vita del paziente.

- Essere correlati a una procedura durante il processo sanitario, anche se non è una procedura medica in sé.

In questo senso, il primo punto è molto importante, poiché c'è la tendenza a classificare qualsiasi errore durante la cura del paziente come un evento sentinella, non importa quanto insignificante, e questo non è corretto.

Produce danni o mette a rischio il paziente

Prendiamo il caso di un assistente di laboratorio che sta per prelevare un campione di sangue e non è in grado di farlo alla prima puntura, rendendo necessario provare altre due volte.

Indubbiamente, questo provoca disagio al paziente, ma in nessun caso mette a rischio la sua salute o la sua vita, per cui non può essere classificato come evento sentinella.

Al contrario, guardiamo al caso in cui ad un paziente a cui sono state prescritte 3 unità di eparina, e invece vengono somministrate 3 unità di insulina perché i flaconi erano confusi.

In questo caso, la somministrazione di insulina può indurre ipoglicemia in un paziente non diabetico e potrebbe portare alla morte. Pertanto, questo è un evento sentinella.

Relativo ad un atto compiuto per la cura della salute del paziente

Se un paziente cade dal letto a casa ricevendo un determinato farmaco, è un evento avverso, ma se la caduta avviene dalla barella mentre si sposta al lettino radiografico, è un evento sentinella.

Come si vede, in entrambi i casi si è trattato di una caduta e in nessuno dei due eventi si è verificato un atto medico (iniezione, intervento chirurgico, studio, ecc.). Nel secondo caso, invece, si tratta di un evento sentinella, poiché è avvenuto in un trasferimento all'interno di una struttura sanitaria per svolgere uno studio di carattere sanitario.

Poiché la caduta è in grado di causare danni alla salute e alla vita del paziente, la seconda caduta soddisfa le due condizioni per qualificarsi come evento sentinella.

Differenza tra evento sentinella ed evento avverso

Gli eventi Sentinel sono caratterizzati dall'essere generati nell'ambito di un intervento medico e dipendono dalle condizioni dell'ambiente medico e dalle prestazioni del personale sanitario.

D'altra parte, gli eventi avversi hanno variabili legate al paziente e alla sua reazione (variabili biologiche), nonché a elementi ambientali che sfuggono al controllo del personale sanitario.

Eventi sentinella più comuni

Come già accennato, gli eventi sentinella sono associati ad un errore umano o ad un guasto tecnico durante l'esecuzione di un atto legato direttamente o indirettamente all'assistenza sanitaria.

Mentre alcuni eventi sentinella possono essere classificati come negligenza medica, altri no. Per questo motivo, entrambi i termini a volte vengono confusi quando in realtà ad un certo punto si sovrappongono, ma non sono la stessa cosa.

Tra gli eventi sentinella più comuni ci sono:

- Cadute di pazienti.

- Lesioni causate da malfunzionamenti delle apparecchiature.

- Chirurgia nel posto sbagliato.

- Esecuzione di procedure errate.

- Ritardo nell'attuazione di un trattamento dovuto a qualsiasi circostanza.

- Confusione nella somministrazione di un medicinale.

- Somministrazione di prodotti sanguigni destinati ad un altro paziente.

- Indicazione e / o somministrazione di farmaci controindicati.

L'elenco è lungo e può essere ulteriormente esteso, coprendo una vasta gamma di interventi medici e paramedici. Ecco perché il monitoraggio e il controllo degli eventi sentinella è così importante.

Allo stesso modo, lo sviluppo di protocolli volti a evitare errori umani e guasti alle apparecchiature è della massima importanza. L'obiettivo è che gli eventi sentinella si avvicinino allo zero.

Esempi

Alcuni esempi di eventi sentinella sono:

- Il paziente è stato tagliato con un lenzuolo sciolto della sedia a rotelle.

- L'occhio destro è stato operato al posto del sinistro

- È stato tentato un intervento di trauma completo quando era indicato il controllo del danno.

- Un paziente con appendicite viene operato 24 ore dopo il ricovero perché non c'erano materiali o personale per eseguire l'operazione prima, anche se - era indicato di eseguirla il prima possibile.

- Il paziente che riceve insulina invece di eparina.

- Può accadere che arrivino due concentrati globulari: A per il paziente 1 e B per il paziente 2. Ma quando devono essere posizionati si verifica un errore di verifica e ogni paziente riceve il concentrato globulare corrispondente all'altro.

- Un paziente noto per essere allergico alla penicillina riceve una dose di questo antibiotico.

Quasi-fallimento

Infine, è importante menzionare i quasi difetti. Questi non sono altro che potenziali eventi sentinella che sono stati evitati perché i protocolli di monitoraggio e controllo hanno funzionato correttamente.

Prendiamo come esempio due degli eventi sentinella più comuni menzionati in precedenza. Può essere che i prodotti sanguigni dovessero essere somministrati al paziente sbagliato; tuttavia, poiché il numero di trasfusione deve essere firmato dal medico, dall'infermiera e dal bioanalista, uno dei responsabili ha notato e corretto l'errore.

Lo stesso può essere applicato alla chirurgia dell'occhio sbagliato; In questo caso si pensava di dover operare l'occhio destro, ma nella checklist dell'infermiere e dell'anestesista si è riscontrato che l'intervento programmato era per l'occhio sinistro, evitando così un grave errore.

In entrambi i casi gli eventi sono classificati come quasi-fallimenti, considerato che si è trattato di un evento sentinella abortito per la corretta esecuzione delle misure di controllo.

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