EPICRISIS: A COSA SERVE, COME SI FA ED ESEMPIO - MEDICINALE - 2024

L' epicrisi è il riepilogo clinico, completo e dettagliato, tenuto all'uscita di una persona precedentemente ricoverata. Questa sintesi fornisce informazioni sul processo di ricovero dall'esordio della malattia alla sua risoluzione. È l'equivalente di un rapporto di dimissione medica.

È responsabilità del medico curante scrivere l'epicrisi al momento della dimissione dall'ospedale. Questa responsabilità può essere delegata solo ai professionisti che erano in relazione con il paziente.

La storia medica di un paziente contiene tutte le informazioni riguardanti lo stato di salute, attuale e passato, di una persona. Durante un ricovero questo documento è utile sia per conoscere il motivo della consultazione o del ricovero, sia per l'evoluzione del quadro clinico. Epicrisis sintetizza la storia clinica sulla base dei dati più rilevanti ivi contenuti.

Come ogni cartella clinica, l'epicrisi è veritiera, legale e riservata. Le informazioni che contiene devono essere chiare, coerenti, affidabili e verificabili data la loro importanza per il paziente. È uno strumento che consente un'ulteriore guida medica, basata su dati recenti e aggiornati.

Sebbene l'epicrisi rispetti il ​​contenuto e la sequenza dei dati, ci sono variazioni nei formati e nello stile di scrittura.

Cosa serve?

Ci sono molti vantaggi che porta un'epicrisi ben eseguita. L'utilità dell'epicrisi è legata al diritto di ogni individuo di conoscere il proprio stato di salute e le procedure attuate per ottenere il proprio miglioramento o cura. Al momento della dimissione da un ospedale, il paziente ha diritto ad ottenere un referto medico.

- Fornisce al paziente i dati relativi alla sua malattia e ai trattamenti applicati per ottenere la sua cura o miglioramento.

- Fonte di riferimento in modo che altri medici conoscano la storia patologica di un individuo, così come i trattamenti precedenti.

- È uno strumento utile quando si stabiliscono reclami o azioni legali per negligenza (legale).

- Espone i suggerimenti e le raccomandazioni per il trattamento ambulatoriale e il mantenimento della salute.

caratteristiche

- Deve essere obiettivo. Il contenuto dell'epicrisi si basa sulle cartelle cliniche fornite dalla storia medica. Non deve contenere informazioni false o aggiungere contenuto aggiuntivo a quello esposto in altri documenti.

- Chiara esposizione. Nonostante contenga un linguaggio medico, il contenuto dovrebbe essere facile da interpretare e comprendere.

- Coerente. La sequenza scritta degli eventi della malattia deve essere correlata alla realtà, in termini di evoluzione e cronologia.

- Vero. I dati forniti dall'epicrisi devono coincidere con quanto dichiarato dal paziente e la registrazione effettuata. Anche il parere dei medici e la loro valutazione scritta devono essere presentati senza modifiche.

- Documento medico-legale. Sia la storia che l'epicrisi costituiscono il supporto dell'atto medico compiuto su ogni paziente. Qualsiasi azione legale, come una causa legale, terrà conto delle informazioni contenute in questi documenti.

Com'è fatto?

L'epicrisi deve essere basata sui dati contenuti nella storia medica. Il contenuto deve riflettere fedelmente i dati forniti dal documento, quindi la sua oggettività; pertanto non ammette cambiamenti o modifiche. La predisposizione del referto medico di dimissione corrisponde al medico curante.

Dati generali

Il documento deve essere preparato in un formato in cui è identificata l'istituzione sanitaria. La struttura dell'epicrisi deve contenere la corretta identificazione del paziente, che comprende nome completo, sesso, età, carta d'identità e indirizzo di residenza. È importante registrare la data di dimissione.

Storia clinica

- Motivo della consultazione e sintesi della malattia.

- Diagnosi provvisoria con la quale è stato ricoverato al centro sanitario.

- Orario del ricovero, indicando la data esatta di ricovero e dimissione

Evoluzione

Questo spiega in modo sintetizzato il decorso della malattia durante il ricovero.

- Stato clinico del paziente durante il ricovero.

- Risultati di esami medici complementari, come laboratorio, immagini e test speciali.

- Modifiche nelle diagnosi dovute a valutazioni aggiuntive o risultati di test.

- Complicazioni durante il periodo di ricovero.

- Reperti di altre malattie o condizioni cliniche diverse da quelle che hanno motivato il ricovero

Trattamento

Copre il trattamento ricevuto, tenendo conto delle cure mediche e dei farmaci utilizzati; questo trattamento può essere farmacologico e non farmacologico.

Sono incluse altre procedure come cure eseguite e interventi chirurgici minori. In caso di interventi chirurgici, deve essere specificato il tipo di intervento eseguito.

conclusioni

Include il giudizio medico o le conclusioni dopo il ricovero. Questo stabilisce il risultato finale dello stato di salute del paziente:

- Guarigione totale.

- Cura parziale.

- Persistenza del quadro clinico o sua considerazione come processo cronico.

- Prognosi, se non c'è miglioramento o si tratta di una malattia cronica.

raccomandazioni

- Farmacologico, esponendo il farmaco temporaneo o permanente da ricevere.

- Non farmacologico. Diete, raccomandazioni per l'attività fisica, regime di riposo.

- Consulti medici successivi, a carico del medico curante o del servizio. Questo viene fatto per verificare lo stato di salute post-dimissione.

- Affidamento a specialisti, che si verifica in caso di malattie diagnosticate nel periodo di ricovero.

- Fisioterapia e riabilitazione, quando richiesta.

- Disabilità temporanea o permanente. La conclusione corrispondente alle conseguenze fisiche o mentali della malattia.

Alla fine, il verbale deve riportare l'identificazione del medico curante, la sua firma autografa nonché i dati pertinenti della sua qualifica professionale. Il timbro e la firma della direzione dell'istituto costituiranno l'approvazione del rapporto effettuato.

Esempio

Ospedale SCDJ

epicrisis

Paziente: Juan Pérez

Età: 40 anni

ID: 18181818

Data: 16/06/2018

Indirizzo: Main street # 12. Independencia Avenue. La città di origine.

Riepilogo medico

Motivo della consultazione: dolore addominale, nausea, vomito, aumento termico.

Malattia attuale: un paziente maschio di 40 anni che si è consultato per una malattia di 3 giorni caratterizzata da forte dolore addominale all'epigastrio, irradiato alla fossa iliaca destra entro poche ore, accompagnato dall'inizio da nausea-vomito e risalita termico non quantificato, quindi è andato in questo centro.

Diagnosi provvisoria del ricovero

1- Addome chirurgico acuto.

2- Appendicite acuta.

Data di ammissione: 14/06/2018

Data di dimissione: 16/06/2018

Giorni di ricovero: 3

Evoluzione

Paziente che ha avuto sintomi persistenti dal ricovero. Sono indicati dieta assoluta, idratazione, esami paraclinici e valutazione chirurgica. I laboratori hanno concluso la leucocitosi con un conteggio di 18.000 x mm3 con una franca deviazione a destra.

La valutazione chirurgica conferma la diagnosi di appendicite acuta, per la quale è richiesta una valutazione preoperatoria d'urgenza e un intervento chirurgico.

Postoperatorio senza complicazioni. La valutazione cardiovascolare mostra valori di pressione alta, rimasti fino a ieri, meritevoli di antipertensivi.

Per oggi, miglioramento del quadro clinico, quindi si decide la sua dimissione.

Trattamento

Chirurgico: appendicectomia con tecnica McBourney.

Farmacologico: terapia antibiotica, ipertensiva, idratazione + protezione gastrica.

conclusione

Paziente con miglioramento clinico dopo l'intervento eseguito, senza complicazioni nell'immediato periodo postoperatorio. Tollera il cibo. Dovresti andare al controllo cardiaco il prima possibile.

Diagnosi delle dimissioni

1- Periodo postoperatorio immediato di appendicectomia.

2- Ipertensione arteriosa.

raccomandazioni

- Trattamento con antibiotici per 7 giorni. Analgesici solo in caso di dolore.

- Dieta morbida fino al controllo medico. Guarigione quotidiana della ferita operatoria.

- Riposo fisico per 1 mese.

- Controllo medico in 10 giorni.

- Vai alla visita di medicina interna o cardiologia per controllare la pressione sanguigna.

Medico curante

Programma 20202020

Carta N ° 131313

Registro sanitario 2323

Riferimenti

1. Sokolov, IE; Polosova, TA (nd). Epicrisis. Recuperato da bigmed.info
2. Wikipedia (ultima revisione 2018). Storia medica. Estratto da en.wikipedia.org
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