- Sintomi
- Le cause
- Ascesso epatico piogenico
- Ascesso epatico amebico
- Ascesso epatico fungino
- Diagnosi
- complicazioni
- previsione
- Trattamento
- Riferimenti
L' ascesso epatico è una raccolta di pus circondata da una capsula fibrosa all'interno del fegato. È il risultato di qualsiasi processo infettivo che porta alla distruzione secondaria del parenchima (tessuto) e dello stroma (struttura) del fegato.
Vari germi sono coinvolti nella sua origine, essendo più frequenti negli uomini e tra i 30 ei 60 anni di età. Si verifica più comunemente nei paesi tropicali. Può presentarsi come un singolo ascesso o più ascessi e colpisce il lobo destro del fegato fino al 90% dei casi.
Ascesso epatico (focolai multipli)
Di James Heilman, MD, da Wikimedia Commons
Nella sua evoluzione clinica presenta una mortalità moderata (2-12%) e può compromettere seriamente la vita del paziente, con esito generalmente fatale se non diagnosticato e trattato tempestivamente e adeguatamente.
La sua prognosi e il suo trattamento dipendono dal germe coinvolto, essendo necessario un intervento chirurgico in quasi tutti i casi complicati per la sua risoluzione definitiva.
Sintomi
I sintomi che presenta una persona con ascesso epatico sono diversi e la loro gravità sarà correlata all'agente che produce l'ascesso, al tempo di evoluzione e all'integrità del proprio sistema immunitario.
Verranno installati in un periodo variabile tra le 2 e le 4 settimane, essendo più severi e veloci nella loro presentazione più la persona è giovane. In generale troveremo:
- Febbre (con o senza brividi). A seconda della gravità dell'agente eziologico. Quasi inesistente nelle micosi; da moderata ad alta nell'amebiasi; grave negli ascessi piogeni.
- Dolore addominale. Di aspetto progressivo, localizzato sul fianco destro (in rare occasioni coinvolge tutto l'addome), di intensità variabile, di carattere oppressivo o lancinante, continuo, senza estenuanti ed esacerbato dai movimenti.
- Perdita di peso rapida e involontaria.
- Sudorazioni notturne.
- Ingiallimento della pelle (ittero) con o senza prurito associato (prurito).
- Nausea e / o vomito.
- Feci color argilla. Prodotto della diminuzione del metabolismo della bilirubina da parte del fegato.
- Urina torbida o colorata, di solito da marrone a nera (sembra una cola).
- Debolezza generale
I sintomi saranno meno evidenti negli anziani. Se l'ascesso si trova sotto il diaframma, possono coesistere sintomi respiratori come tosse e dolore pleurico che si irradia alla spalla destra.
È comune trovare una storia di colecistectomia (rimozione della cistifellea), calcoli biliari (calcoli biliari), consumo di alcol e diabete.
Le cause
La causa dell'ascesso epatico è un'infezione a livello del fegato. L'origine di questa infezione può essere:
- Biliare (40%), a causa di calcoli, stenosi o neoplasie, e si manifesta in modo ascendente, dalla cistifellea al fegato.
- Portale (16%), secondario a un processo infettivo in un altro organo intra-addominale, come evidenziato nei casi di appendicite, diverticolite o malattia infiammatoria intestinale che compromette la circolazione venosa portale.
- L'infezione di una struttura vicina (6%), come la cistifellea o il colon, e per contiguità si diffonde direttamente al fegato.
- Batteremie di qualsiasi origine (7%).
- Trauma epatico (5%), che ha precedentemente sviluppato un ematoma che diventa secondariamente infetto.
- Cryptogenic (26%), infezioni di origine oscura o sconosciuta.
Gli ascessi possono essere singoli (60-70%) o multipli (30-40%). A seconda dei germi coinvolti, possiamo dividere gli ascessi epatici in tre grandi gruppi:
- Pyogenic (batterico)
- Amebian
- micotico
Non ci sono statistiche conclusive sulla prevalenza dell'uno o dell'altro, in quanto dipende dal luogo in cui è stato condotto lo studio, la maggior parte essendo di tipo piogenico nei paesi sviluppati e di tipo amebico nei paesi in via di sviluppo.
Sì, è stata stabilita una chiara prevalenza di ascessi piogeni nelle persone con diabete.
Ascesso epatico piogenico
Enterobacteriaceae, in particolare Escherichia coli e Klebsiella spp., Sono l'eziologia più comune, sebbene si possano trovare Streptococcus spp., Enterococcus spp, Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp. e Bacteroides spp.
Ascesso epatico amebico
È più frequente nei paesi in via di sviluppo, essendo endemica in alcuni paesi come il Messico, dove rappresenta un problema di salute pubblica.
L'ameba (Entamoeba histolytica) raggiunge il fegato attraverso la circolazione portale, essendo la forma più comune di amebiasi extraintestinale.
In generale, il paziente ha una storia di aver visitato un'area endemica in un periodo che può estendersi fino a 5 mesi prima, o di aver sofferto di dissenteria amebica entro 8-12 settimane prima della comparsa dei sintomi.
Ascesso epatico fungino
Si verificano quasi esclusivamente in pazienti immunosoppressi con infezione da HIV o sottoposti a chemioterapia o sottoposti a trapianto d'organo. La somministrazione di corticosteroidi aumenta la possibilità del suo aspetto.
Casi di Mucor spp e Candida spp.
Diagnosi
Oltre ai reperti clinici (ipotensione, tachicardia e tachipnea) e ai sintomi riferiti dal paziente, la diagnosi di ascesso epatico prevede l'esecuzione di esami di laboratorio e studi di imaging per la conferma.
In laboratorio, troverai un aumento significativo dei globuli bianchi, anemia e velocità di sedimentazione elevata e proteina C-reattiva (CRP).
Allo stesso modo, i test di funzionalità epatica saranno alterati, con aumento delle transaminasi, fosfatasi alcalina (il suo aumento suggerisce un ascesso piogenico nel 70% dei casi) e bilirubine e una diminuzione delle proteine a scapito dell'albumina (ipoalbuminemia).
L'unica radiografia dell'addome normale in piedi può presentare segni suggestivi: livelli di fluido aria nella cavità ascessuale. L'immagine del fegato può essere vista spostata verso il basso, più grande del solito o spostando il diaframma verso l'alto.
Se l'ascesso è sottodiaframmatico, la radiografia del torace può anche mostrare alterazioni: atelettasia e persino versamento pleurico.
Il metodo diagnostico di scelta è l'ecografia addominale, che ha una sensibilità dell'85-95%. Ha il vantaggio di essere non invasivo, facilmente accessibile ed economico, oltre ad essere terapeutico (l'ascesso può essere drenato dirigendo la puntura dell'ago sottile).
La tomografia assiale computerizzata (TC) ha una sensibilità del 95-100%, con l'inconveniente del suo costo elevato e di non essere disponibile in tutte le sedi, ma è lo studio di conferma definitivo.
TC di un ascesso epatico e differenze transitorie nell'attenuazione epatica:
A- TC senza contrasto sul piano assiale mostra un ascesso multiloculare ipodenso e ben definito nel lobo epatico destro (segmento VII e VIII) e nel segmento mediale del lobo sinistro ( IV b).
La B-TC con contrasto nella fase arteriosa mostra una differenza di attenuazione regionale nel lobo sinistro adiacente all'ascesso del lobo epatico sinistro (freccia bianca) con un sottile aumento di densità (differenze transitorie di attenuazione epatica, THAD).
C- Fase portale: mostra che la THAD precedentemente annotata nel lobo sinistro adiacente all'ascesso è diventata isodensa con il resto del fegato (freccia bianca).
D- Fase tardiva: ancora una volta, il THAD rimane isodenso con il resto del fegato (freccia bianca).
Del dottor Sanjay M. Khaladkar, del dottor Vidhi Bakshi, del dottor Rajul Bhargava e del dottor VM Kulkarni, tramite Wikimedia Commons e modificato dall'autore (@DrFcoZapata)
complicazioni
Le complicanze dell'ascesso epatico derivano fondamentalmente dalla sua origine.
Il 10-20% dei casi può essere complicato dalla rottura dell'ascesso con conseguente fuoriuscita del contenuto nella cavità addominale, che porterà a peritonite, setticemia e sepsi.
L'altra possibilità è che la rottura avvenga per contiguità ed estensione a strutture vicine, la più frequente è la cavità pleurica (ascessi sottodiaframmatici) che porta all'empiema, alla cavità pericardica (quelle situate nel lobo sinistro) o più raramente a colon.
I pazienti immunocompromessi con grave ipoalbuminemia (malnutrizione) e diabete sono più suscettibili alle complicanze. In quest'ultimo il rischio di complicanze triplica.
previsione
In generale, la prognosi per i casi diagnosticati precocemente e trattati adeguatamente è buona. I fattori prognostici scadenti sono:
- Ascessi multipli
- Volume cavità ascesso> 500 ml
- Elevazione dell'emidiaframma destro o versamento pleurico
- Rottura spontanea o traumatica dell'ascesso con drenaggio intra-addominale
- encefalopatia
- Bilirubina totale> 3,5 mg / dL
- Emoglobina <8 g / dL
- Albumina <2 g / dL
- Diabete.
I casi complicati da sepsi o shock sono quelli generalmente fatali, soprattutto nel caso di ascessi che defluiscono nella cavità toracica.
Trattamento
Come le complicanze, il trattamento sarà orientato in base alla causa, oltre a considerare le condizioni cliniche (gravità o meno) della persona al momento della diagnosi.
In casi non complicati, il trattamento di scelta è la somministrazione del farmaco appropriato più il drenaggio dell'ascesso, mediante puntura con ago eco-guidata, posizionamento di un catetere di drenaggio o intervento chirurgico.
Nel caso degli ascessi piogeni esistono diversi schemi, ma viene sempre utilizzata la combinazione di due antibiotici ad ampio spettro (se non è disponibile la possibilità di coltura). In tutti i casi, da 2 a 4 settimane di trattamento.
Gli ascessi epatici amebici devono essere trattati con metronidazolo per 7-10 giorni o successivamente con tinidazolo per un minimo di 10 giorni.
Gli ascessi fungini vengono trattati con amfotericina B o fluconazolo per almeno 15 giorni, monitorando l'elevata tossicità dell'amfotericina.
Sebbene in precedenza la chirurgia fosse la modalità di trattamento comune, in combinazione con la terapia farmacologica, i progressi tecnologici hanno consentito di riservarla a casi complicati.
La gestione dovrebbe sempre includere il drenaggio dell'ascesso. Le tecniche di drenaggio comprendono il drenaggio con ago percutaneo guidato da ultrasuoni o TC, drenaggio mediante posizionamento di catetere, drenaggio chirurgico o drenaggio mediante una tecnica speciale chiamata colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP).
Nel caso di ascessi superiori a 5 centimetri localizzati nel lobo destro del fegato, è preferibile il posizionamento di un catetere di drenaggio poiché è stato evidenziato un fallimento terapeutico fino al 50% nei casi drenati mediante agoaspirazione.
La chirurgia ha la sua assoluta indicazione nel caso di ascessi localizzati nel lobo sinistro (per rischio di complicanze con drenaggio al pericardio), in ascessi multipli, ascessi localizzati (internamente settati e suddivisi in piccole cavità) o quando c'è stata una scarsa risposta al trattamento dopo 7 giorni di drenaggio percutaneo.
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