DISTURBI DELLA COSCIENZA: CAUSE E TRATTAMENTI - NEUROPSICOLOGIA - 2025

Il termine disturbo della coscienza si riferisce sia ad un'alterazione del livello di coscienza (sonnolenza, stupore, coma, ecc.) Sia ad un'alterazione del contenuto della coscienza (disorientamento temporale o spaziale, o difficoltà a mantenere l'attenzione).

In cifre, tra il 30% e il 40% delle persone che soffrono di gravi danni cerebrali hanno disturbi della coscienza. Le cause di queste alterazioni possono essere diverse e originare da lesioni a livello focale o diffuso, in particolare nel tronco cerebrale o in strutture correlate, come il talamo e la corteccia associativa (Más-Sesé et al., 2015).

Gli studi più recenti mostrano che c'è un aumento significativo del numero di pazienti con questo tipo di condizione dopo lesioni vascolari. Ciò è dovuto alla drastica riduzione del numero di incidenti stradali che si sono verificati con gravi lesioni alla testa.

In generale, le cifre tendono a variare tra gli studi, con il 44% dei casi di origine vascolare e il 72% dei casi di origine traumatica (Más-Sesé et al., 2015).

La sofferenza di questo tipo di alterazioni rappresenta una grave emergenza medica. Una diagnosi e un trattamento corretti sono essenziali per evitare che causino lesioni irreversibili o addirittura la morte della persona (Puerto-Gala et al., 2012)

Consapevolezza

Il termine coscienza è definito come lo stato in cui un individuo ha conoscenza di se stesso e del suo ambiente (Puerto-Gala et al., 2012). Tuttavia, nella coscienza, i termini eccitazione e consapevolezza sono essenziali nella sua definizione.

• Arousal : si riferisce al livello di attenzione come "essere consapevoli" ed è responsabile del mantenimento della capacità di essere svegli e di regolare il ritmo sonno-veglia (Más-Sesé et al., 2015).
• Consapevolezza : si riferisce al livello di attenzione come "essere consapevoli" e si riferisce alla capacità che abbiamo di rilevare gli stimoli dall'ambiente ed essere consapevoli di loro e di noi stessi (Más-Sesé et al., 2015).

Quando ci riferiamo all'alterazione della coscienza, possiamo riferirci sia al livello di attivazione o vigilanza sia alla capacità che presenta di interagire con l'interno.

Pertanto, un individuo può presentare un'alterazione di livello e presentare uno stato di sonnolenza, stupore o coma o presentare un'alterazione del contenuto che presenta un disorientamento, con o senza idee deliranti (De Castro, 2008).

Fino a circa la metà del XX secolo, non sono state trovate descrizioni precise di alterazioni della coscienza oltre alle prime descrizioni di Ronsenblath nel 1899. È negli anni Quaranta che molteplici riferimenti a questi stati iniziano ad apparire con la scoperta delle strutture della formazione. tronco cerebrale reticolare (Más-Sesé et al., 2015).

È stato così evidenziato il ruolo del RAAS (sistema reticolare di attivazione ascendente) nella regolazione dei livelli di allerta. La capacità di restare svegli dipenderà dal corretto funzionamento delle strutture che compongono questo sistema (De Castro, 2008).

La capacità degli esseri umani di pensare, percepire, rispondere agli stimoli, è dovuta al funzionamento della corteccia cerebrale, tuttavia, non mostrerà un'esecuzione efficiente se la partecipazione di altre strutture e senza il mantenimento di uno stato di avviso adeguato. Quando stiamo dormendo, è necessario che il RAAS attivi la corteccia per svegliarci (Hodelín-Tablada, 2002).

Qualsiasi lesione alle strutture che lo compongono porterà ad una diminuzione o perdita del livello di coscienza (Castro, 2008). La coscienza è impossibile se l'SRRA è gravemente ferito o danneggiato (Hodelín-Tablada, 2002).

Stati di diminuzione della coscienza

L'assenza di risposta non è sempre paragonabile a una totale perdita di coscienza. Ad esempio, i bambini con botulismo non presentano alcun tipo di risposta alla stimolazione, ma sono comunque in allerta (Puerto-Gala et al., 2012).

Pertanto, la coscienza o il livello di attivazione possono essere rappresentati in un continuum, da uno stato lieve a uno stato grave di totale assenza di risposta. Quindi, possiamo distinguere stati intermedi tra lo stato di veglia (allerta) e lo stato di totale assenza di risposta (coma) (Puerto-Gala et al., 2012).

• Confusione : l'individuo non è in grado di pensare in modo chiaro e veloce. Risponde a semplici comandi verbali, ma mostra difficoltà con quelli complessi.
• Sonnolenza : il paziente è addormentato, ma può essere risvegliato senza difficoltà di fronte a stimoli sensoriali o sensibili e presenta una risposta adeguata ai comandi verbali, sia semplici che complessi.
• Appannamento : risponde a semplici comandi verbali e stimoli dolorosi, ma non c'è una risposta adeguata a comandi verbali complessi.
• Stupore : si sveglia solo con stimoli molto intensi e persistenti e le risposte verbali sono lente o nulle; il paziente si sforza di evitare stimoli dolorosi.
• Coma : rappresenta il massimo grado di alterazione del livello di coscienza, e può variare in gravità da superficiale (c'è solo una risposta a stimoli dolorosi profondi con il movimento degli arti) a profondo (non c'è risposta a stimoli dolorosi o presenza di qualsiasi tipo di riflessione).
• Morte cerebrale : perdita irreversibile di tutte le funzioni cerebrali e incapacità di mantenere la respirazione autonoma.

Coma

Il termine coma viene utilizzato per definire uno stato di diminuzione del livello di coscienza caratterizzato dall'assenza di risposte a stimoli esterni.

Normalmente, l'individuo si presenta in uno stato con gli occhi chiusi, senza segni di comportamento volontario o risposte agli ordini o qualsiasi tipo di stimolazione (León-Carrión, Domínguez-roldan, & Domínguez-morales, 2001).

Le cause

Il coma, dalla sua definizione, è causato da una disfunzione strutturale o funzionale (metabolica) del sistema reticolare attivante ascendente, ma può anche essere la conseguenza di un danno cortico-subcorticale diffuso (De Castro, 2008).

Pertanto, nell'eziologia del coma, si possono distinguere numerose alterazioni che daranno origine alla sofferenza di questo:

Tra le lesioni strutturali, possiamo trovare emorragie cerebrali, infarto cerebrale, ematomi subdurali ed epidurali, tumori cerebrali, processi infettivi e demilinizzanti (Puerto-Gala et al., 2012).

D'altra parte, possono verificarsi anche alterazioni tossiche metaboliche : intossicazione endogena (fegato, reni, surrene, ipercapnia, pancreatite, iperglicemia o insufficienza iperrosmolare).

• Intossicazione esogena (sedativi, barbiturici, anfetamine, alcol, inibitori MAO, antiepilettici, oppioidi, cocaina, metanolo, glicole etilenico, neurolettici, ecc.).
• Deficit metabolico (broncopneumopatie, avvelenamento da CO, shock, malattie cardiovascolari, Wernicke, carenza di vitamina B6 e B12 e acido folico).
• Cambiamenti idroelettrolitici ed equilibrio acido-base).
• Disturbi della temperatura.
• Epilessia (Puerto-Gala et al., 2012).

Pertanto, i fattori rstos causano una situazione di coma quando interessano ampie aree del diencefalo e del tronco cerebrale e / o degli emisferi cerebrali. Ci sono prove che le cause più frequenti di coma sono: danno assonale diffuso, ipossia e lesioni secondarie che interesseranno il tronco cerebrale (León-Carrión, Domínguez-roldan e Domínguez-morales, 2001).

Valutazione del coma

Quando un individuo si presenta ad un pronto soccorso ospedaliero in totale assenza di risposte e senza esserne pienamente cosciente, prima di determinare il grado di affettazione e il tipo di alterazione della coscienza di cui soffre, è essenziale controllare le condizioni fisiche che possono rappresentare un rischio vitale per la vita della persona (De Castro, 2008).

Di fronte a una situazione di mancanza di coscienza, sarà essenziale la raccolta di informazioni da persone vicine all'individuo colpito: informazioni su malattie associate, precedenti traumi cranici, decorso temporale dell'alterazione della coscienza, manifestazioni e luogo iniziali, consumo di droghe, esposizioni a tossine, ecc. (Puerto-Gala et al., 2012).

Inoltre, verrà eseguito un esame generale dell'individuo delle variabili fisiche: pressione sanguigna (PA), ritmo e frequenza cardiaca (FC) e respiratoria, temperatura, glicemia, palpitazioni del collo e del cranio e segni meningei (Puerto-Gala et al., 2012 ).

Una volta escluse le condizioni che richiedono un trattamento immediato e controllate le patologie che rappresentano un rischio vitale per il paziente, viene eseguita la valutazione neurologica (De Castro, 2008). La valutazione neurologica esplorerà: il livello di coscienza, il pattern respiratorio, i riflessi del tronco cerebrale, i movimenti oculari e le risposte motorie (Puerto-Gala et al., 2012).

Tra gli strumenti utilizzati per valutare la profondità degli stati di coma, la Glasgow Coma Scale (GCS) è lo strumento più accettato per questo tipo di valutazione (León-Carrión, Domínguez-roldan e Domínguez-morales, 2001).

Questa scala utilizza tre categorie di valutazione: apertura oculare (spontanea, comando verbale, dolore, nessuna risposta), migliore risposta motoria (obbedisce ai comandi verbali, individua il dolore, ritiro, flessione anormale, estensione prona e nessuna risposta) e una migliore risposta verbale (risposta orientata, risposta disorientata, parole inappropriate, suoni incomprensibili, nessuna risposta). Pertanto, il punteggio che un individuo può ottenere sulla scala varia tra 3 e 15 punti (León-Carrión, Domínguez-roldan e Domínguez-morales, 2001).

Ottenere un punteggio basso sul GCS sarà indicativo della profondità del coma. Un punteggio inferiore a 9 è indicativo di un grave danno cerebrale; un punteggio compreso tra 3 e 5 indica un danno cerebrale molto profondo e l'esistenza di un coma profondo (León-Carrión, Domínguez-roldan e Domínguez-morales, 2001).

Prognosi e trattamento

Quando l'individuo è in terapia intensiva (unità di terapia intensiva) la priorità è la sua sopravvivenza. Il trattamento medico nella fase acuta comprenderà la stabilizzazione del paziente, il controllo dei problemi medici preesistenti e quelli causati dalla situazione, la prevenzione delle complicanze. Generalmente vengono utilizzati trattamenti farmacologici e chirurgici.

La prognosi per l'evoluzione e il recupero dei pazienti in coma è variabile. In molti casi la loro sopravvivenza è minacciata da diverse complicanze sia nella fase acuta (processi infettivi, alterazioni metaboliche, necessità di sonde e cateteri, ecc.) Che nelle fasi subacute (crisi epilettiche, immobilità, ecc.) (More- Sesé et al., 2015).

L'intervento infermieristico è essenziale per la prevenzione di infezioni e complicanze, la gestione dell'incontinenza e la nutrizione (Más-Sesé et al., 2015).

Nella fase subacuta, quando l'individuo non può uscire dal coma, verrà eseguito un intervento neurologico e neuropsicologico intensivo. Le azioni saranno finalizzate al raggiungimento dell'emergenza da uno stato di coscienza alterato a uno superiore, attraverso l'utilizzo della stimolazione multisensoriale che agisce su tre aree: somatica, vibratoria e vestibolare, cercando di potenziare la capacità percettiva del paziente (Más-Sesé et al., 2015).

Inoltre, la partecipazione di un fisioterapista specializzato sarà fondamentale per il controllo dell'atrofia muscolare. La fisioterapia è principalmente coinvolta nel controllo posturale e nel mantenimento del tono muscolare e del sistema osteoarticolare (Más-Sesé et al., 2015).

Se il paziente riesce a uscire dal coma, è probabile che abbia deficit neurocognitivi, comportamentali, affettivi e sociali significativi. Tutto ciò richiederà un intervento specializzato (León-Carrión, Domínguez-roldan e Domínguez-morales, 2001).

Conclusioni

Quando si verifica un grave danno cerebrale che coinvolge un processo di incoscienza, sarà essenziale un'assistenza medica urgente e specializzata per monitorare la sopravvivenza e le complicazioni future.

Soffrire di una situazione di coma è una condizione molto limitante non solo per l'individuo ma anche per i suoi familiari. Nella maggior parte dei casi, la famiglia dovrà ricevere supporto, guida o persino psicoterapia per affrontare la situazione (Más-Sesé et al., 2015).

Se il paziente evolve favorevolmente o se il coma persiste portando a uno stato persistente, sarà essenziale che la famiglia lavori in modo coordinato e organizzato con le équipe mediche e di riabilitazione.

Riferimenti

1. De Castro, P. (2008). Paziente con coscienza alterata al pronto soccorso. An. Syst. Sanit. Navar. 2008, 31 (1), 87-97.
2. del Puerto Gala, M., Ochoa Linares, S., Pueyo Val, J. e Cordero Torres, J. (2012). Alterazione del livello di coscienza. In SemFYC, Manuale delle urgenze e delle emergenze (pagg. 29-44).
3. Hodelín-Tablada, R. (2002). Stato vegetativo persistente. Paradigma dell'attuale discussione sulle alterazioni della coscienza. Rev Neurol, 34 (11), 1066-109.
4. León-Carrión, J .; Domínguez-Rondán, JM; Domínguez-Morales, R.;. (2001). Coma e stato vegetativo: aspetti medico-legali. Giornale spagnolo di neuropsicologia, 63-76.
5. Más-Sesé, G., Sanchis-Pellicer, M., Tormo-Micó, E., Vicente-Más, J., Vallalta-Morales, M., Rueda-Gordillo, D.,. . . Femenia-Pérez, M. (2015). Attenzione ai pazienti con stati di coscienza alterati in un ospedale di lunga degenza per pazienti cronici. Rev Neurol, 60 (6), 249-256.